Приложение № 2
Зачислить в _______ класс Директору МБОУ ООШ №2 г. Нерчинска
с «___»____________20___г Слесаренко М.С.
_____________ Слесаренко М.С. ____________________________________
(подпись директора) ( Ф.И.О. законного представителя )
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить в _______ класс Муниципального бюджетного общеобразовательного учреждения основную общеобразовательную школу № 2 г. Нерчинска моего ребенка
_____________________________________________________________________________________________________ (ФИО ребенка)
1. Дата рождения ребенка: «______» ___________________ 20____ г.
- Место рождения ребенка: ____________________________________________________________;
- Свидетельство о рождении ребенка: серия ___________ № ___________________, выдано ___________________________________________________________________________________ «______» _________________________ 20____г.;
- Адрес регистрации ребенка: __________________________________________________________;
- Адрес проживания ребенка: __________________________________________________________;
Получатели услуги:
Мать ребенка:
1. ФИО (последнее – при наличии) ______________________________________________________;
- Место работы ______________________________________________________________________;
- Должность ________________________________________________________________________ ;
- Контактный телефон ________________________________________________________________;
- E-mail: ____________________________________________________________________________.
Отец ребенка:
1. ФИО (последнее – при наличии) _______________________________________________________;
- Место работы _______________________________________________________________________;
- Должность __________________________________________________________________________;
- Контактный телефон _________________________________________________________________;
- E-mail: _____________________________________________________________________________.
Иной законный представитель ребенка:
1. ФИО (последнее – при наличии) ________________________________________________________;
- Место работы _______________________________________________________________________;
- Должность __________________________________________________________________________;
- Контактный телефон __________________________________________________________________;
- E-mail: _____________________________________________________________________________.
В отдельных случаях предоставляется информация о лице, действующем от имени законного представителя ребенка на основании доверенности:
1. ФИО (последнее – при наличии) ________________________________________________________;
- Контактный телефон __________________________________________________________________;
- E-mail: ______________________________________________________________________________.
С лицензией Учреждения на право ведения образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации, Уставом Учреждения ознакомлен (а) _____________________________________.
(подпись заявителя)
Согласен (сна) на обработку своих персональных данных и персональных данных ребенка в порядке, установленном Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» _____________________.
( подпись заявителя)
Дата подачи заявления: «_____» __________________ 20_______ г.
_____________________________ ___________________________
(ФИО заявителя ) (подпись заявителя) | 